當前，在醫(yī)保監(jiān)管中發(fā)現，社會上存在一些不法分子倒賣藥品耗材，二次銷售回流到醫(yī)藥機構，給群眾的用藥安全和身體健康造成極大隱患。廈門醫(yī)保為破解藥品耗材倒賣“頑疾”，全速推進“藥品耗材追溯碼信息采集”應用試點工作。自今年3月啟動以來，已實現費用類型、藥耗類型、機構類型和采集鏈條“四個全覆蓋”，全市98%的定點醫(yī)藥機構只需“掃一次”即可實現識別、出庫、支付、醫(yī)保結算等全過程應用，從源頭上斬斷了套換、倒賣藥品耗材以套取醫(yī)保基金的“黑手”，護航群眾就醫(yī)用藥安全。追溯“不斷檔”，斬斷“二次回流”違法違規(guī)鏈條。
聚焦藥耗重復銷售的根源，以追溯碼“唯一性”特征作為破題抓手，通過醫(yī)保藥耗追溯碼采集與應用試點，讓超量開藥、虛假就醫(yī)、倒賣藥品等欺詐騙保行為無所遁形。精準鎖定，藥品數據“全面采集”。督促定點零售藥店采用銷售端系統(tǒng)，實現購藥人與藥品“一一對應”精準追溯，藥品銷售數據全量上傳醫(yī)保平臺，確保數據完整性與時效性。目前已實現全市1300余家定點零售藥店藥品追溯數據上傳渠道100%覆蓋。分級監(jiān)督，信息采集“藥耗同步”。按機構類別成立對應工作組，對進展緩慢、成效不佳的單位開展實時監(jiān)督，高效推動全市98%二級以上醫(yī)院藥耗追溯數據采集。聯(lián)動提質，集采目錄“高效覆蓋”。強化與省級醫(yī)保部門協(xié)同，推動省集采平臺增加追溯碼匯集及數據交互功能，打通藥品集采、流通環(huán)節(jié)追溯信息采集渠道，集采藥品目錄覆蓋超5.5萬種，助力追溯信息數據管理更加準確、高效。配套“不缺位”，激發(fā)定點醫(yī)藥機構主動參與熱情。
績效獎勵與協(xié)議考核“雙管齊下”，正向激勵與負面考核相結合，高效破解部分定點醫(yī)藥機構數據上傳動力不足、采集質量不高等痛點堵點。創(chuàng)新績效支付“正向激勵”。建立醫(yī)保基金績效管理評價機制，對配合度好、按時完成接口改造并實現數據上傳的機構給予績效點數加分的正向激勵，利用支付杠桿撬動追溯碼采集提質增效，促使定點醫(yī)藥機構從“要我傳”轉向“我要傳”。強化協(xié)議考核“反向約束”。完善追溯碼補充協(xié)議及考核指標，對完不成對接及數據采集要求的定點醫(yī)藥機構在考核中予以扣分。科學評估預付“定向保障”。將追溯碼上傳率納入預付評價系數，為積極推進、成效突出并符合條件的定點醫(yī)藥機構加大支持力度，以定向保障精準發(fā)力，緩解機構墊支周轉壓力，引導機構與醫(yī)保同向施策、同心發(fā)力，提高醫(yī)保基金使用效益，賦能醫(yī)院高質量發(fā)展。服務“不斷線”，寓服務于監(jiān)管提升醫(yī)藥服務質量。
創(chuàng)新拓展應用場景，從服務參保人、服務醫(yī)藥機構、服務醫(yī)保監(jiān)管三個維度挖潛，寓服務于監(jiān)管，以監(jiān)管促服務，推動醫(yī)藥服務質量持續(xù)提升。服務群眾“求實效”。開發(fā)參保人“藥事服務”專題，支持群眾在小程序上使用“個人用藥檔案、購藥信息記錄、常用藥品全網比價、定點醫(yī)藥機構查詢、藥品信息查詢”等多個功能模塊，獲得藥品二次銷售、質量來源不明等“安全提示”，防止購買到“假藥、劣藥、回流藥”，確保用藥安全。便利機構“促管理”。醫(yī)保部門信息骨干下沉一線“點對點”實地指導接口改造與流程優(yōu)化，調集最優(yōu)技術力量駐點增援，幫助機構優(yōu)化流程。開發(fā)支持定點醫(yī)藥機構查詢、申報及調用的多碼匹配數據庫，完善追溯碼數據質控考核，定點醫(yī)藥機構可通過藥品耗材信息化，進一步提升精細化管理水平，為群眾提供更加優(yōu)質、高效的醫(yī)藥服務。疑點留痕“強震懾”。建立藥品重復銷售、藥品串換、視頻聯(lián)網監(jiān)控等模型，及時對潛在的藥耗倒賣風險發(fā)出預警，監(jiān)督于問題未發(fā)之時。在全方位監(jiān)測、全過程預警基礎上，將違法違規(guī)疑點永久存檔于數據庫中，實現疑點信息可查詢、可追溯，增強監(jiān)管穿透力震懾力，堅決守護好群眾就醫(yī)用藥安全。中國醫(yī)保，一生守護！如果這篇文章對您有幫助，也請分享給家人和朋友吧！（內容來源：國家醫(yī)保局）揭開“回流藥”黑幕：醫(yī)保基金驚人騙保案曝光
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，然而超量購藥造成浪費或者倒賣藥品以套取醫(yī)保基金的案件屢有發(fā)生，嚴重威脅基金安全。
6月30日，據相關媒體報道，陜西榆林市醫(yī)保局在日常巡查中意外發(fā)現了一位名叫常某的參保人異常購藥行為，其在短短三個月內購買了足夠15年使用的治療用藥。經警方深入調查，揭開了一個由參保人與藥販子聯(lián)手的欺詐騙保鏈條。榆林警方調查發(fā)現，常某（案件參保人）患有慢性腎功能衰竭等疾病，按照慢性病醫(yī)保報銷政策，常某平常的用藥醫(yī)保報銷達到85%。常某由此看到可乘之機，將部分多開的藥品低價轉賣給藥販子，藥販子再將藥品流向市場。當前網絡渠道中部分異常低價藥，就是來源于這類渠道，其也在一定程度上擾亂了工業(yè)、連鎖藥店的價格體系。日前，上海市公安局召開新聞發(fā)布會，介紹上海警方深入推進打擊醫(yī)保詐騙犯罪專項行動，2024年以來，上海警方結合“礪劍”行動，已摧毀醫(yī)保詐騙團伙9個，抓獲犯罪嫌疑人200余人，查扣涉案藥品20余噸。犯罪團伙通過微信群拉攏了一些本市戶籍不特定退休人員成為下線，或是以有償借用社保卡為誘餌代為配藥，或是誘使下線“參保人”使用社保卡去醫(yī)院配取藥物，再轉售套現。待老人配好藥后，王某、陳某再至線下，以藥品60%的藥價找老人收藥，并進行集中存儲。在積累一定數量后，王某和陳某將回收藥品集中打包，以藥品回收價每盒加價20%的價格，通過物流發(fā)貨至外省市藥商，以此牟利。犯罪團伙其在本市各大醫(yī)院“流動式”接觸不同的病人，一旦發(fā)現對方有貪小的意愿，便將其發(fā)展為“下線”，由擁有非法銷售藥物途徑的陸某進行銷售。待囤積達一定量后再運往外省，交由陸某出售給一些偏遠地區(qū)的私人診所和小藥房，作案手法較為隱蔽。三、以“兼職賺錢”“免費體檢”為誘餌，誘導老人出借社保卡
犯罪團伙以“兼職賺錢”“免費體檢”為誘餌，擺攤誘導老人出借社保卡或以“協(xié)助配藥”為由，有償借用社保卡，后期更是發(fā)展了一批患有基礎疾病、能通過醫(yī)保途徑自行購藥的“參保人”，為其形成穩(wěn)定的藥品供應網絡。2022年以來，該團伙累計外寄藥物700余次，重量近30噸。更多公開細節(jié)顯示，很多特藥、慢病用藥的報銷比例都在90%左右，加價后仍然遠低于市場價。根據此前報道，這類“超低價藥”在零售藥店、網絡、微商等渠道，都有很大銷量。建立“追溯碼”支付監(jiān)管系統(tǒng)
回流藥的灰色產業(yè)鏈能存在，有相當一部分原因在于不同醫(yī)院、不同醫(yī)藥機構、不同城市之間的藥品醫(yī)保結算信息無法做到聯(lián)通。而近年來，國家醫(yī)保局正積極探索開發(fā)“倒賣醫(yī)保藥品”大數據監(jiān)管模型，完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)智能提醒功能，杜絕不同醫(yī)院之間輪番重復開藥，多開藥品轉賣牟利的現象。目前，國家醫(yī)保局已開展大數據監(jiān)管試點，陜西榆林作為試點城市在門診統(tǒng)籌定點藥店推廣應用醫(yī)保藥品“追溯碼”，實現追溯碼與商品碼兩碼合一，在藥品結算、醫(yī)保支付環(huán)節(jié)強制掃碼。充分掌握開藥機構、購藥數量、購藥周期等信息。參保人在榆林市任何一家藥店提前或超量購藥，系統(tǒng)都會自動提醒。
截至6月10日，在榆林市81家慢特病藥店，“追溯碼”管控系統(tǒng)共比對203萬條數據，攔截同一藥品再次支付14057次，涉及費用126.29萬元。國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司在接受采訪時表示，目前全國已有近半省份已啟動開藥異常提醒的工作，其中北京、天津、寧夏已經基本實現全覆蓋；浙江、海南、新疆、內蒙古等也正在推進，將來也會在國家層面上部署。（內容來源：央視網）聲明:本文系藥方舟轉載內容，版權歸原作者所有，轉載目的在于傳遞更多信息，并不代表本平臺觀點。如涉及作品內容、版權和其它問題，請與本網站留言聯(lián)系，我們將在第一時間刪除內容
