產(chǎn)品的研發(fā)背景 

心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）一直是全球一大死亡原因，ASCVD 是最常見的一種 CVD，而高膽固醇血癥是 ASCVD 的誘因之一。特別是以 LDL-C 或總膽固醇（Total Cholesterol，TC）升高為特點(diǎn)的血脂異常是 ASCVD 重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，控制 LDL-C 對(duì)心臟病和非心臟病患者至關(guān)重要^[1]。

ASCVD 的管理包括生活方式的改變，如有氧運(yùn)動(dòng)和調(diào)節(jié)飲食。除了健康的生活方式干預(yù)外，還可以使用降脂藥物進(jìn)行藥物治療。

目前，降脂藥物主要有他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、貝特類藥物、抗氧化類藥物（普羅布考）、煙酸類藥物、PCSK9 抑制劑（PCSK9：靶向降解編碼前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素 9 ）等。

降脂藥物對(duì)肝細(xì)胞的作用機(jī)制^[2]

PCSK9 介導(dǎo) LDL-C 降解的作用機(jī)制^[4]

Inclisiran 產(chǎn)品信息

PCSK9 蛋白的生物學(xué)功能和 Inclisiran 的作用機(jī)制示意圖^[7]

Inclisiran 臨床開發(fā)路徑

臨床開發(fā)路徑小結(jié)

支持首個(gè) NDA 申請(qǐng)的臨床試驗(yàn)

Ⅰ 期臨床起始劑量設(shè)計(jì)依據(jù)

2014 年，Inclisiran 的首次人體試驗(yàn)（FIH）啟動(dòng)。這是 1 項(xiàng)在英國(guó)開展的隨機(jī)、單盲、安慰劑對(duì)照、劑量遞增試驗(yàn)，旨在評(píng)估 Inclisiran 在 LDL-C 升高受試者中的安全性、耐受性、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)。

Ⅰ 期臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

主要終點(diǎn)為 AE、SAE 和導(dǎo)致研究藥物停藥的 AE 的受試者比例；次要終點(diǎn)為藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)（C_max、T_max、AUC、t_1/2）及 Inclisiran 對(duì)血清 LDL-C 水平、血漿 PCSK9 水平的影響。

Ⅰ 期臨床試驗(yàn)分組和給藥方案

所有 AE 的嚴(yán)重程度均為輕度或中度；在 1 個(gè)月內(nèi)給予 Inclisiran，觀察到 PCSK9 和 LDL-C 水平持續(xù)下降；服用穩(wěn)定劑量他汀類藥物的患者在給予 Inclisiran 后可進(jìn)一步降低 LDL-C 水平。此外，本研究支持 PCSK9 作為顯著降低  LDL-C 的治療靶點(diǎn)。

探索性研究結(jié)果顯示，無(wú)論 SAD 還是 MAD，接受 Inclisiran 治療的受試者的 TC、非高密度脂蛋白膽固醇（Non-HDL-C）和載脂蛋白 B（Apo-B）水平均有所下降；與安慰劑組相比，從基線到接受首次治療后第 84 天時(shí)，上述指標(biāo)均顯著降低。

Ⅰ 期臨床試驗(yàn)安全性相關(guān)結(jié)果

Ⅰ 期臨床試驗(yàn)藥效學(xué)相關(guān)結(jié)果

腎清除是 Inclisiran 體內(nèi)消除的主要途徑，在給藥后 24h 內(nèi)尿液中檢測(cè)到約 1/3 的總給藥劑量。ASCVD 患者常伴有腎功能不全，因此，有必要對(duì)Inclisiran 在不同程度腎功能損害個(gè)體中的安全性、PK 和 PD 效應(yīng)進(jìn)行表征。

NCT03159416-ORION-7 是一項(xiàng)在新西蘭開展的單次給藥、開放標(biāo)簽、平行組研究，以評(píng)估腎功能損害與腎功能正常受試者的藥代動(dòng)力學(xué)。該試驗(yàn)根據(jù)腎功能損害的程度分為四組，分別為腎功能正常組、輕度腎功能損害、中度腎功能損害和重度腎功能損害。受試者在第一天接受 300mg Inclisiran 單次皮下給藥。

該研究的主要終點(diǎn)為藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括 C_max 、T_max 、t_1/2、AUC_0-24、AUC_0-48、AUC_0-inf、SC 給藥后的 CL/F 和 Vd/F、排泄分?jǐn)?shù)、腎清除率（CLr）等；次要終點(diǎn)為 PCSK9、血脂、脂蛋白與基線相比的變化。

Ⅰ 期臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

Ⅰ 期臨床試驗(yàn)分組

研究結(jié)果顯示，在腎功能正常和損害受試者中，Inclisiran 的藥效學(xué)作用和安全性相似。腎損害患者不需要調(diào)整 Inclisiran 劑量。雖然接受 Inclisiran  治療的腎功能損害患者的血漿暴露量更大，但對(duì) LDL-C 水平、PCSK9 水平的降低程度和持續(xù)時(shí)間未見影響。該項(xiàng)研究提示了 Inclisiran 可以安全地用于輕度、中度或重度腎功能損害患者，且無(wú)需調(diào)整劑量或給藥方案。

Ⅰ 期臨床試驗(yàn)藥代動(dòng)力學(xué)結(jié)果

Ⅰ 期臨床試驗(yàn)藥效學(xué)結(jié)果

除此之外，還開展了一項(xiàng) Ⅰ 期臨床試驗(yàn)—ORION-6，這是一項(xiàng)單劑量、開放標(biāo)簽、平行組研究，以評(píng)估肝功能損害受試者與肝功能正常受試者的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)和安全性。研究結(jié)果表明，Inclisiran 可以安全地用于輕度、中度肝功能損害患者，而無(wú)需調(diào)整劑量或給藥方案。

Ⅱ 期臨床劑量設(shè)計(jì)依據(jù)

Ⅱ 期臨床劑量是根據(jù) Ⅰ 期研究 ALN-PCSSC-001 的中期結(jié)果設(shè)計(jì)，并將為 Ⅲ 期臨床劑量設(shè)計(jì)提供選擇。

Ⅱ 期臨床試驗(yàn)劑量設(shè)計(jì)依據(jù)

ORION-1 是一項(xiàng) Ⅱ 期、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，共納入 480 名  ASCVD 或 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)患者（ASCVD-risk equivalents，eg, diabetes and familial hypercholesterolemia），這些患者盡管接受了最大耐受劑量的降 LDL-C 治療，但 LDL-C 水平仍升高。通過(guò)單次或多次皮下注射不同劑量的 Inclisiran，評(píng)估 ALN-PCSSC 在患者中的有效性、安全性和耐受性。

將患者隨機(jī)分配至單次給藥組或重復(fù)給藥組：

該研究的主要終點(diǎn)是第 180 天 LDL-C 水平相對(duì)于基線的變化。安全性隨訪至第 210 天，LDL-C 和 PCSK9 水平數(shù)據(jù)可持續(xù)檢測(cè)至第 240 天。

Ⅱ 期臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

Ⅱ 期臨床試驗(yàn)分組

研究結(jié)果顯示，接受 Inclisiran 治療的患者 PCSK9 和 LDL-C 水平呈劑量依賴性降低；MAD 隊(duì)列中，300mg Inclisiran 對(duì) LDL-C 的影響程度最大，48% 患者的 LDL-C 水平在 D180 時(shí)＜1.3 mmol/L。76% 的受試者出現(xiàn) AE，大多為輕至中度，最常見的 AE 為肌痛、頭痛、疲勞、鼻咽炎、背痛、高血壓、腹瀉和頭暈。該項(xiàng)試驗(yàn)表明，Inclisiran 可降低 LDL-C 水平升高的心血管高危患者的 PCSK9、LDL-C 水平，為后續(xù) Ⅱ 期臨床 ORION-7、Ⅲ 期臨床試驗(yàn)的劑量選擇提供依據(jù)。

Ⅱ 期臨床試驗(yàn)安全性結(jié)果

Ⅱ 期臨床試驗(yàn)藥效學(xué)相關(guān)結(jié)果

ORION-3 是一項(xiàng)開放標(biāo)簽、多中心、長(zhǎng)期（4年）的擴(kuò)展（OLE）試驗(yàn)，在完成 ORION-1 Ⅱ 期試驗(yàn)的受試者中進(jìn)行。該項(xiàng)研究納入的 ASCVD 患者或 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)患者盡管接受了最大耐受劑量的他汀類藥物治療，但 LDL-C 仍然升高。來(lái)自 ORION-1 的受試者在完成試驗(yàn)后至少到第 210 天，并且 LDL-C 恢復(fù)到基線值的 20% 以內(nèi)，或者患者完成第 360 天的訪問(wèn)（ORION-1），沒(méi)有 Inclisiran 或 evolocumab 的禁忌癥，則有資格參加 ORION-3。此外，受試者必須滿足 ORION-3 的所有納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，并簽署知情同意書。

該試驗(yàn)包括 2 個(gè)治療組：第 1 組（Inclisiran-only 組）只使用 300mg  Inclisiran，每半年治療 1 次，持續(xù) 4 年；第 2 組（Switching組）接受evolocumab Q2W 治療 1 年后，接受 300mg Inclisiran 治療，完成剩余的試驗(yàn)。第 2 組受試者按研究機(jī)構(gòu)編號(hào)分為兩種過(guò)渡模式：

該項(xiàng)臨床試驗(yàn)的主要終點(diǎn)為第 210 天 LDL-C 水平從基線到 ORION-3（Inclisiran組）的變化百分比，次要終點(diǎn)為血清 LDL-C、PCSK9 和其他脂質(zhì)參數(shù)相對(duì)于基線的變化百分比。

Ⅱ 期臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

Ⅱ 期臨床試驗(yàn)分組

在 Ⅱ 期 OLE 試驗(yàn) ORION-3 中，最常見的 SAE 是心絞痛和骨關(guān)節(jié)炎，最常見的 AE 是鼻咽炎、高血壓、尿路感染、流感和關(guān)節(jié)痛。每年兩次 Inclisiran 皮下給藥耐受性良好，4 年間 LDL-C 和 PCSK9 水平持續(xù)有效降低。

ORION-3 表明，Inclisiran 的長(zhǎng)期藥效學(xué)作用不僅具有良好的耐受性，而且通過(guò)每年兩次的給藥，使 LDL-C 的持續(xù)額外降低成為可能。

Ⅱ 期臨床試驗(yàn)藥效學(xué)相關(guān)結(jié)果

Ⅲ 期臨床劑量設(shè)計(jì)依據(jù)

在整個(gè) Ⅲ 期研究期間， Inclisiran sodium 的給藥劑量為 300mg。該劑量的設(shè)計(jì)依據(jù)包括：非臨床研究中的總體安全性數(shù)據(jù)、ALNPCSSC-001 Ⅰ 期和 ORION-1 Ⅱ 期研究的臨床數(shù)據(jù)以及多項(xiàng) PCSK9 抗體研究、群體 PD 模型的數(shù)據(jù)。

Ⅲ 期臨床試驗(yàn)劑量設(shè)計(jì)依據(jù)

基于 ORION-9、ORION-10 和 ORION-11  3 項(xiàng)關(guān)鍵的臨床試驗(yàn)結(jié)果，Inclisiran 的首個(gè) NDA 最終獲得 FDA 的批準(zhǔn)。這 3 項(xiàng)試驗(yàn)納入了大約 3660 名 HeFH 或 ASCVD 患者，這些患者盡管接受了最大耐受劑量的他汀類藥物治療，但 LDL-C 仍升高，他們?cè)诘?1 天、第 90 天、后續(xù)每 6 個(gè)月皮下注射 Inclisiran sodium 300mg，持續(xù) 18 個(gè)月。試驗(yàn)人群包括相關(guān)的并發(fā)癥，如年齡老化、腎功能損害、肝功能損害、高血壓和糖尿病等。主要研究終點(diǎn)為 LDL-C 從基線到第 510 天的變化百分比。

Ⅲ 期臨床試驗(yàn)

Ⅲ 期臨床試驗(yàn)分組

ORION-9、ORION-10 和 ORION-11 3項(xiàng)臨床試驗(yàn)的匯總分析顯示，Inclisiran 治療 17 個(gè)月后，平均 LDL-C 降低了 50.7%，平均 PCSK9 降低了80.9%；在安全性方面，Inclisiran 組與安慰劑相似，支氣管炎和注射部位出現(xiàn)適度的自限性（Modest excess of self-limited）、輕度至中度的 AE；組間肝臟、肌肉、血液學(xué)參數(shù)無(wú)差異。

Ⅲ 期臨床試驗(yàn)藥效學(xué)結(jié)果

Ⅲ 期臨床試驗(yàn)安全性結(jié)果

監(jiān)管互動(dòng)里程碑 

Inclisiran 的成功上市，與合理的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)息息相關(guān)，當(dāng)然也離不開與監(jiān)管的高效互動(dòng)。在 Inclisiran 的上市歷程中，就非臨床研究、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)等問(wèn)題，多次與監(jiān)管緊密互動(dòng)，如 Ⅱ 期臨床結(jié)束后的 EOP2 會(huì)議、上市前的 Pre-NDA 會(huì)議等。

監(jiān)管互動(dòng)里程碑

EOP2 會(huì)議

在 2017 年 4 月 6 日召開的 EOP2 會(huì)議上，申請(qǐng)人就 Inclisiran 的非臨床和臨床開發(fā)計(jì)劃、臨床劑量和給藥方案與 FDA 進(jìn)行溝通，部分臨床相關(guān)溝通內(nèi)容如下：

EOP2 會(huì)議臨床相關(guān)內(nèi)容問(wèn)答

申請(qǐng)人在 EOP2 會(huì)議中表明會(huì)根據(jù)研究結(jié)果評(píng)估 DDI 開展的必要性，但最終并未進(jìn)行體內(nèi) DDI 研究。這是因?yàn)?Inclisiran 的成分不是 CYP 450 或轉(zhuǎn)運(yùn)體的底物、抑制劑或誘導(dǎo)劑。由于臨床上有聯(lián)合用藥計(jì)劃，在毒理學(xué)研究中進(jìn)行了聯(lián)合用藥的毒性評(píng)估，未發(fā)現(xiàn)對(duì)毒性或TK影響^[9]。

Inclisiran 與他汀類藥物相互作用研究

在 Pre-NDA 會(huì)議中， FDA 就 Inclisiran 的臨床藥理學(xué)、臨床安全性和有效性、優(yōu)先審評(píng)等問(wèn)題給出回復(fù)。

Pre-NDA 會(huì)議部分建議

在 Pre-NDA 會(huì)議召開后，申請(qǐng)人于 2019 年 12 月 23 日首次提交了 NDA，F(xiàn)DA 于 2020 年 12 月18 日發(fā)出 CRL 并表明不予批準(zhǔn)，原因是位于美國(guó)的生產(chǎn)工廠沒(méi)有可接受核查的生產(chǎn)設(shè)施。第二次 NDA 于 2021 年 7 月提交，并于 2021 年 12 月獲得 FDA 批準(zhǔn)上市。

除 EOP2 會(huì)議、Pre-NDA 會(huì)議外，在 Approval Letter 中，FDA 就 ADA 檢測(cè)及特殊人群相關(guān)研究做出要求。

Approval Letter

免疫原性檢測(cè)與藥代動(dòng)力學(xué)

在非臨床研究中，采用 ELISA 法，分別在大鼠和猴的重復(fù)給藥研究中評(píng)估了免疫原性。研究結(jié)果表明 ADA 的發(fā)生率較低，滴度較低，且 ADA 的發(fā)生與劑量無(wú)關(guān)，對(duì) PD 結(jié)果無(wú)影響。

≥100mg/kg 劑量下，在食蟹猴中觀察到對(duì) KLH 抗原延遲或缺乏（delayed or absent）IgM 免疫反應(yīng)；300mg/kg 劑量下，觀察到對(duì) KLH IgG 免疫應(yīng)答水平的降低，并且上述變化是可逆的。此外，Inclisiran 不會(huì)刺激小鼠或猴體內(nèi)的促炎細(xì)胞因子，也不會(huì)激活猴體內(nèi)的補(bǔ)體。

在 EOP2 會(huì)議（2017.04.06）中，申請(qǐng)人指出目前的臨床研究中暫未在受試者中檢測(cè)到 ADA。但在隨后的一項(xiàng) Ⅱ 期（ORION-3，2017.04.17開始）試驗(yàn)中，對(duì) 355 名受試者進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療誘發(fā)的 ADA（Treatment Induced ADA）、持續(xù)性（Persistent）ADA、一過(guò)性（Transient）ADA 的受試者分別占 6.2 %、1.1%、5.1%，但治療性 ADAs 患者均未發(fā)生相關(guān)的過(guò)敏事件。

在 3 項(xiàng) Ⅲ 期（ORION-9、ORION-10 和 ORION-11）臨床試驗(yàn)中，對(duì) 1830 名受試者進(jìn)行了 ADA 檢測(cè)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療誘導(dǎo)的 ADA 反應(yīng)發(fā)生率為 4.9%，且滴度普遍較低，一過(guò)性 ADA、持續(xù)性 ADA 的發(fā)生率分別為 2.2%、1.7%。此外，申請(qǐng)人在 pre-NDA會(huì) 議中指出，ADA 的存在與 AE、LDL-C 和 PSCK9 水平的變化之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)。

免疫原性檢測(cè)結(jié)果

Inclisiran 代謝的酶是核酸外切酶。雖然在 GalNAc 丟失后 SS 鏈的 3' 端有代謝物，但由于潛在的藥理活性，主要的代謝物是來(lái)自反義(AS)鏈的 5' 和 3'端 N-1 和 N-2 核苷酸的丟失，即 AS(N-1)3'，AS(N-1)5'，AS(N-2)3'，AS(N-2)5'。

在非臨床試驗(yàn)（大鼠和猴）中，AS(N-1)是主要代謝物，濃度比 Inclisiran低數(shù)倍。在猴子模型中，腎臟排泄是主要的消除途徑，在放射性標(biāo)記 [¹⁴C]-Inclisiran 給藥后的 7 天內(nèi)，尿液和糞便中的總放射性分別為 32% 和 1.6%。

在 Ⅲ 期臨床 ORION-7（腎損害試驗(yàn)）中檢測(cè)了血漿樣本中 Inclisiran 代謝物的水平。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在給藥后 0.5h、8h（T_max）和 48h，AS(n-1)濃度分別約為 Inclisiran 的11%、27% 和 86%。未檢測(cè)到其他代謝物，即AS(N-2)。在 300mg 注射后，Inclisiran 的腎排泄量為劑量的 13-21%。此外，申請(qǐng)人未進(jìn)行物質(zhì)平衡研究。

藥代動(dòng)力學(xué)檢測(cè)結(jié)果

非臨床與臨床試驗(yàn)相關(guān)性分析

非臨床研究與臨床研究有著十分密切的關(guān)系。一方面，非臨床研究方案的設(shè)計(jì)依賴于擬定的臨床研究方案中的基本信息，包括 PK、PD 和安全性監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)的確立；另一方面，非臨床研究結(jié)果對(duì)臨床給藥方案的制定、安全性和有效性的評(píng)估等有重要指導(dǎo)意義。特別地，為支持本品與已上市他汀類藥物的聯(lián)合用藥，開展了聯(lián)合用藥毒理試驗(yàn)。

非臨床毒理研究?jī)?nèi)容

食蟹猴體內(nèi)研究表明，單次給藥后 Inclisiran 可劑量依賴性持續(xù)降低血清中 PCSK9 水平和 LDL-C 水平。在小鼠體內(nèi)試驗(yàn)中觀察到單次給藥后 10 天 PCSK9 水平仍降低。在非臨床研究中觀察到的生物標(biāo)志物（LDL-C、PCSK9）的變化，為臨床研究中藥物劑量設(shè)計(jì)、給藥方案及藥效標(biāo)志物的選擇提供了依據(jù)，因此在臨床試驗(yàn)上，將 LDL-C 和 PCSK9 作為主要藥效學(xué)指標(biāo)。同時(shí)，非臨床的研究結(jié)果，提示了 Inclisiran 在動(dòng)物體內(nèi)具有長(zhǎng)期有效性，為臨床研究提供了初步參考。

非臨床 PD marker 與臨床 PD marker 的相關(guān)性

非臨床研究結(jié)果為 FIH 劑量設(shè)計(jì)提供了重要依據(jù)：在大鼠和猴重復(fù)給藥 28 天毒性試驗(yàn)中，NOAEL 分別為 250mg/kg 和 300mg/kg（基于 BW 和 BSA 法），以此確定Ⅰ期研究 SAD 組受試者的起始劑量為 25 mg。

在 Inclisiran 非臨床中發(fā)現(xiàn)的注射部位反應(yīng)預(yù)示著臨床研究中也會(huì)有潛在不良反應(yīng)，并得以驗(yàn)證。

非臨床毒性與臨床 AE 的相關(guān)性

小結(jié)

作為唯一一款以降低膽固醇為目的的 siRNA 藥物，Inclisiran 開啟了血脂管理的新時(shí)代，實(shí)現(xiàn)了患者以更便捷、可依從、更安全的方式來(lái)進(jìn)行血脂的長(zhǎng)期管理，提升了患者的生活質(zhì)量。當(dāng)然，Inclisiran 的成功上市，離不開合理的非臨床設(shè)計(jì)、科學(xué)的臨床轉(zhuǎn)化和高效的監(jiān)管互動(dòng)。借助合理的非臨床設(shè)計(jì)，確定了臨床起始劑量、臨床生物標(biāo)志物，為臨床設(shè)計(jì)及結(jié)果解讀提供強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支持；借助高效的監(jiān)管互動(dòng)，就產(chǎn)品開發(fā)中遇到的問(wèn)題（如 ADA 的檢測(cè)計(jì)劃、PD 參數(shù)總體評(píng)估方法、整理臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)等）與 FDA 積極溝通，并獲得 FDA 的認(rèn)同和建議。

Inclisiran 在慢性疾病領(lǐng)域的成功，吸引著越來(lái)越多的跟隨創(chuàng)新和原創(chuàng)新靶點(diǎn)藥物的開發(fā)，Inclisiran 的成功經(jīng)驗(yàn)為 siRNA 藥物的研發(fā)提供了寶貴的借鑒，這些策略和做法也為后續(xù)同類產(chǎn)品的研發(fā)提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)和啟示。