即從巴峽穿巫峽，便下襄陽向洛陽。
上期文章，鼎泰集團對第一款 siRNA 藥物 Patisiran（Onpattro?）的上市歷程及臨床開發路徑進行了復盤分析（點擊查看原文），為我們清晰、高效地呈現了一款 siRNA 產品如何從非臨床向臨床轉化，以及借助無縫銜接的臨床研發策略在 IND 后的短短 6 年內獲批上市的經典案例。該分享受到了同行的高度關注和認可，也鼓舞我們對后續產品進行更進一步的調研、總結和提高。
第2款已上市 siRNA 藥物—— Givosiran（Givlaari?） 的上市歷程及臨床開發路徑則更加驚艷。本期內容在第1期分享的基礎上增加了更多與臨床轉化有關的內容，以期為 siRNA 藥物如何運用臨床前研究結果指導臨床開發，以及全局視角的研發提供參考和啟發。
Givosiran是由 Alnylam Pharmaceuticals 開發的首個 GalNAc偶聯的siRNA 藥物（GalNac-siRNA），能夠特異性遞送至肝臟細胞并靶向降解編碼ALAS1蛋白的 mRNA，從而降低神經毒性前體 δ -氨基乙酰丙酸（ALA）和膽色素原（PBG）的水平，減少疾病發作[1]。
2015年8月13日，Givosiran 提交IND。2019年11月20日，在提交NDA后的不足4個月（比預期的PUDUFA時間提前了近3個月）內即獲得FDA批準用于治療成人急性肝卟啉癥（AHP）。此后，先后于2020年3月2日和2021年6月23日獲得EMA和PMDA批準上市。該適應癥的批準是基于關鍵性Ⅲ 期臨床試驗（NCT03338816，代號ENVISION）的積極結果。
Givosiran的成功上市不僅為AHP患者帶來了新的治療選擇，也為RNAi技術在治療罕見疾病領域的應用提供了新的范例。
AHP 是由于血紅素生物合成途徑中第3個[表現為急性間歇性肝卟啉癥（AIP）]、第6個[家族性卟啉原卟啉酸尿癥（HCP）]或第7個[變異卟啉病（VP）]酶的常染色體顯性失活，或在非常罕見的情況下，由常染色體隱性遺傳導致的一種罕見、嚴重、可能危及生命的遺傳性疾病。
這些染色體的異常變化導致 ALA 和 PBG 的積累，進而導致急性卟啉癥發作，主要表現為腦脊髓與交感神經系統的癥狀，如腹痛（主要癥狀）、急性神經病變等。大多數有癥狀的患者在其一生中很少發作，然而，也有8 %的患者會出現病情加重，反復發作（≥ 4次/年）。最常見的急性肝卟啉癥是 AIP，其患病率估計為5.4 /百萬人。
靜脈注射血紅素是當時歐盟和美國推薦的用于AHP急性發作的治療方案。然而，使用血紅素治療還有諸多限制，除了在水溶液中不穩定外，還包括重復給藥可能引起的潛在毒性，如靜脈血栓性靜脈炎、速效耐藥性、凝血異常和繼發性鐵負荷等。因此，迫切需要更加安全、有效的治療方案來應對急性肝卟啉癥的發作并減少長期并發癥。
無縫銜接、駕輕就熟的臨床開發路徑是Givosiran成功上市的重要支撐。1項Ⅰ期劑量/給藥頻率探索試驗、1項無縫銜接的Ⅰ/Ⅱ 開放標簽擴展試驗（OLE）和1項Ⅲ期關鍵性臨床試驗為Givosiran的NDA申請和獲批上市提供了充分的臨床數據支持。
此外，上述臨床試驗的高效推進離不開該產品非臨床研究結果的支持，以及從先驅產品Patisiran開發過程中積累的寶貴經驗。
Ⅰ 期臨床試驗（NCT02452372，跨地區多中心）
2015年，Givosiran 的首次人體試驗（FIH）啟動。這是1項多中心、隨機、安慰劑對照的劑量遞增試驗，旨在評估 Givosiran 在 AIP 患者中的安全性、耐受性及藥代動力學/藥效動力學特征。
試驗分3部分進行，共入組了40人，均為皮下注射給藥：
主要終點為給藥后發生 AEs、SAEs及中斷用藥的受試者比例；次要終點為Givosiran 藥代動力學參數（Cmax、tmax、t1/2、AUC）以及對尿中ALA和PBG水平的影響。
起始劑量設計是從非臨床研究向臨床轉化的第一步。本試驗中起始劑量主要依據：
◆ 非臨床藥效學數據：
（1）大鼠AIP模型中，Givosiran以0.3、1或3 mg/kg（QW*4）皮下注射給藥后，可劑量依賴性降低 ALAS1 mRNA 水平，同時伴隨著尿液中ALA和PBG水平的下降；
（2）小鼠AIP模型中，Givosiran在 1 mg/kg 劑量下，血清 ALA 水平降低80% 和血清 PBG水平降低 68；
（3）食蟹猴模型中，Givosiran 以1 mg/kg 皮下注射給藥后，ALAS1 mRNA 水平僅降低20%。根據前期項目經驗，假設從NHP到人按劑量比1:1 轉化，預期Givosiran 在0.1mg/kg劑量下不會在人體內產生藥理學活性。
Givosiran 非臨床藥效部分數據（請見往期內容）
◆ 非臨床毒理學數據：
根據大鼠和食蟹猴重復給藥毒理學試驗中確定的 NOAEL 計算安全系數，最終采信了相對保守的基于 BSA 估算的安全系數。
基于以上非臨床研究結果，支持在 Ⅰ 期 AIP 患者研究中 FIH 起始劑量為 0.10 mg/kg。
研究結果顯示，對反復發作的 AIP 患者，經 QM 給藥后的主要AEs均為輕度 AEs；可降低 ALAS1 mRNA 水平，ALA和PBG的水平接近正常，發作率低于安慰劑組[2]。
2016年，啟動了 Ⅰ/Ⅱ 期臨床試驗。這是1項多中心、開放標簽擴展（OLE）研究，旨在評估皮下注射 Givosiran 的長期安全性和臨床活性，受試者為16名已完成前述I期臨床試驗（NCT02452372）C部分的 AIP 患者。主要終點為截至49個月時的 AEs 發生率；次要終點為截至48個月時尿液中 ALA 和 PBG 水平的變化、卟啉病發作的頻率和特點以及截至49個月時血紅素給藥情況的變化。
該試驗給藥劑量為2.5 mg/kg，QM皮下注射。根據 Ⅰ 期臨床試驗結果，Givosiran 2.5 mg/kg 單次給藥耐受性良好，但沒有完全使 ALA 和 PBG 水平正常化；Givosiran 2.5 mg/kg Q3M給藥顯示一定的臨床活性，但部分患者在治療期間仍持續出現嚴重卟啉病發作，這提示需要更高的給藥劑量。
研究結果顯示，Givosiran 2.5 mg/kg，QM給藥安全性良好，大多數AEs為輕度至中度；長期使用 Givosiran 使 ALA 和 PBG 水平持續降低，沒有卟啉癥發作和不需要使用血紅素的患者比例隨著時間推移增加；安全性和有效性結果與下文所述的 Ⅲ 期臨床試驗（ENVISION）的結果一致[3]。
Ⅲ 期臨床試驗（NCT03338816，代號ENVISION）
2017年，1項隨機、雙盲、安慰劑對照的6個月多中心 Ⅲ 期臨床試驗啟動（雙盲期后進行30個月開放標簽擴展試驗）。該研究共完成36個月的數據分析，旨在評估 Givosiran 治療急性肝卟啉病患者的療效和安全性，受試者共94人。ENVISION 試驗在18個國家/地區的36個研究地點進行研究，是AHP進行的最大規模的治療研究。
ENVISION試驗中給藥劑量為2.5 mg/kg（QM），劑量設計主要基于對前期試驗結果的考量：相較于 Q3M，QM 給藥使尿中 ALA 的降低程度更高且持續時間更長，且該降低與卟啉病發作、血紅素使用和無發作間隔的顯著減少相關聯。主要終點為需要住院、緊急醫療就診或在家接受靜脈血紅素治療的卟啉病發作的年化發作率（AAR）；次要終點為3、6個月時尿ALA水平，6個月時尿PBG水平、血紅素使用的比例、簡明疼痛量表（BPI-SF）及SF-12健康調查量表等。
ENVISION試驗獲得了支持Givosiran用于AHP治療的有效性證據[4]：
除了成功的臨床開發計劃外，Givosiran驚人的上市歷程還受益于與監管機構的有效溝通。
基于Ⅰ期臨床試驗結果，Alnylam與FDA 于2017年6月14日召開 Pre-Phase 3會議（此時I/II 期 OLE 試驗已啟動），主要就擬開展的 Ⅲ 期試驗設計征求 FDA 的建議。FDA 認為申請人提出的劑量設計以及主要/次要終點是合理的，建議考慮將接受 Givosiran 治療的 AHP 患者的患者報告結局（Patient Reported Outcomes，PRO）的改善作為一個關鍵終點。通過本次溝通交流獲得的建議，使ENVISION 試驗的有效性結果更快地獲得了FDA的認可。
此外，在從IND和NDA的過程中，還有一系列其他的監管互動，如ODD、BTD、B類會議、優先審評等。
在非臨床藥效學研究中，對于Givosiran作用機制相關的藥效學 Biomarker 的變化規律進行了探索，這些研究不但支持了FIH起始劑量的設計，也為臨床試驗中藥效動力學檢測指標和監測時間的確立提供了依據。
采用嚙齒類和非人靈長類動物模型進行的AHP非臨床研究中：以0.3、1或3 mg/kg（QW*4）劑量大鼠AIP模型皮下給藥后，與單次給藥類似，對 ALAS1 mRNA 的抑制具有劑量依賴性，同時伴隨著尿液中ALA和PBG水平的相應下降；
以 2.5、5 mg/kg（QW*8）劑量食蟹猴皮下注射Givosiran后，血清中 ALAS1 mRNA 水平最大減少約 80%。這些試驗不但考察了Givosiran用于AHP治療的作用機制，也為臨床試驗中合理的可用于監測和提示預期療效的Biomarker的確立提供了參考。
關于siRNA非臨床藥效學研究，鼎泰團隊在往期內容中已進行了分享，點擊查看原文。
依賴于對Givosiran作用機制的理解以及非臨床研究結果，在I期、I/II臨床OLE期和 III期臨床試驗中均考察了給藥后ALAS1 mRNA、ALA及PBG水平等藥效學標志物的變化，并將其作為劑量和給藥頻率選擇的依據。結果顯示，Givosiran 2.5 mg/kg，QM 給藥，能夠降低肝臟中ALAS1的水平，同時尿中ALA和PBG的水平也降低到了正常范圍。
該結果與臨床前藥效學研究結果具有較好的相關性，從側面提示了非臨床藥效學研究對于提示臨床試驗設計的重要性。
肝臟毒性是非臨床和臨床對應關聯的毒性表現，可在臨床階段進行密切監控，全面評估藥物的安全性和風險：非臨床結果顯示肝細胞單細胞壞死、肝細胞嗜堿性顆粒等；臨床中也有一定肝毒性結果。
對于寡核苷酸藥物，非臨床研究中發現的毒性與臨床試驗中出現的 AE 具有較高的關聯性。Givosiran非臨床結果顯示肝細胞單細胞壞死、肝細胞嗜堿性顆粒等，臨床中則可見轉氨酶升高和肝臟毒性，并在說明書中給予警示。上述關聯性提示，非臨床研究對于評估臨床安全性和指導風險控制計劃的制定具有重要價值。
綜上所述，非臨床研究為臨床試驗設計提供了依據；科學的劑量和給藥方案探索、無縫銜接的臨床研究規劃、合理的III期臨床試驗設計是Givosiran快速獲得監管機構上市批準的重要保障。此外，基于穩健的前期數據，與監管機構進行有效的溝通也是必不可少的藥政策略。Givosiran的上市歷程和臨床開發路徑的復盤分析為siRNA藥物的研發提供了寶貴的經驗和啟示。
[1] de Paula Brand?o et al. “Leading RNA Interference Therapeutics Part 2: Silencing Delta-Aminolevulinic Acid Synthase 1, with a Focus on Givosiran.” Molecular diagnosis & therapy vol. 24,1 (2020): 61-68.
[2] Sardh E et al. Phase 1 Trial of an RNA Interference Therapy for Acute Intermittent Porphyria. N Engl J Med. 2019;380(6):549-558.
[3] Final Results from a Phase 1/2, 48-Month, Open-Label Extension Study of Givosiran in Patients with Acute Intermittent Porphyria. European Association for the Study of the Liver (EASL) Congress 2023.
[4] Balwani M et al. Phase 3 Trial of RNAi Therapeutic Givosiran for Acute Intermittent Porphyria. N Engl J Med. 2020;382(24):2289-2301.
聲明:本文系藥方舟轉載內容，版權歸原作者所有，轉載目的在于傳遞更多信息，并不代表本平臺觀點。如涉及作品內容、版權和其它問題，請與本網站留言聯系，我們將在第一時間刪除內容
