飛檢聚焦：重癥醫學、麻醉、肺部腫瘤…
近日，河北醫保局印發《醫保基金監管效能提升年活動工作方案》（以下簡稱《方案》）。
《方案》明確，做精飛行檢查。按照“以上查下、交叉互查”原則，綜合考慮定點醫藥機構性質和類別、基金支出排名等因素，制定省級飛行檢查計劃，明確檢查對象范圍，2024年飛行檢查聚焦重癥醫學、麻醉、肺部腫瘤等重點領域，同時開展擠占挪用醫保基金問題專項檢查，實現省對市、市對縣全覆蓋。
對上年度飛行檢查發現問題整改情況進行“回頭看”，對屢查屢犯、屢教不改的，依法依規從嚴懲處。加大飛行檢查后續處置和整改力度，實現飛行檢查全流程閉環管理。舉一反三，對飛檢發現的問題，在全省范圍內延伸核查，強化后續跟蹤問效。
《方案》還明確，做細專項整治。2024年河北省醫保局將繼續聯合省檢察院、省公安廳、省財政廳、省衛健委等部門，聚焦虛假診療、倒賣醫保藥品、虛假購藥等欺詐騙保行為，聚焦檢查、檢驗、康復理療等重點領域，聚焦醫保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品和醫用耗材，開展打擊欺詐騙保專項整治。
此外，將加強部門間數據共享和協調聯動，形成一案多查、一案多處聯合懲戒機制。加強行政執法和刑事司法有效銜接，依法嚴厲打擊醫保領域違法犯罪行為。對涉嫌違紀和職務違法、職務犯罪的問題線索及時移送紀檢監察機關，強化震懾效應。
醫保監管多地升級
醫藥腐敗「探照燈」作用凸顯
今年1月召開的全國醫療保障工作會議上明確，2024年，要強化基金監管高壓態勢。實現現場監管全面覆蓋、非現場監管精準打擊，發揮好治理醫藥領域腐敗問題的探照燈作用。
2月20日-21日，國家醫療保障局黨組書記、局長章軻赴三明市調研醫療保障工作時，重點提出“不斷強化監管維護基金安全，努力提升醫保管理科學化精細化水平，促進“三醫”協同發展和治理”。
地方層面積極響應。截至目前，多地明確了新的醫保監管部署。
按照2024年監督工作計劃，北京市人大常委會將于今年7月聽取審議市政府關于醫療保障基金使用監督管理情況的報告并開展專題詢問。
山東省醫保基金稽核和醫藥價格監測工作會議3月25日在濟南召開。會上指出，2024年，要切實擔當作為，規范監管稽核落實，抓好醫保基金稽核和價格監測各項工作任務。
寧夏醫保局等九部門近期聯合出臺《寧夏回族自治區關于建立健全醫療保障基金使用常態化監管的實施辦法》，明確常態化監管五項具體舉措，加快推進飛行檢查常態化、專項整治常態化、日常監管常態化、智能監控常態化、社會監督常態化，不斷推動構建全方位、多層次、立體化的醫療保障基金監管體系。
縱向來看，醫保基金監管已經呈現出全新特點。其中，飛檢查賬不預先告知、以上查下、交叉互查等機制，為拆解監管堵點提供了有效方案。此外，以往醫保基金監管過程中多依賴人工稽查核實。在智能化監管新階段，復雜隱蔽的騙保問題進一步被揪出。
河北省上述《方案》明確，以全國統一的醫保信息平臺為依托構建大數據模型，常態化篩查分析可疑數據線索，實現非現場監管與現場監管有機結合，推動基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。
醫保基金監管工作的特點決定了大數據分析技術作為首要治理手段的不可替代性。
解放日報近期一篇文章報道了上海市醫保局智能監管系統的運作流程。該系統涵蓋預警監控、監控案件管理、綜合查詢、規則篩查等功能，最核心的預警監控功能下又分為“多卡聚集”“三費預警”“人床分離”“人卡分離”“異常檢驗”“一臉多卡”等模塊。
據醫保基金監管執法人員介紹，現在團隊進駐醫院開展檢查前，往往已經通過智能監管系統調取了近一年的數據。在大數據的助力下，許多違規行為無處遁形。面對個別存在爭議的行為，監督檢查所還會請外聘專家參與決斷，“醫院基本都心服口服”。
3月1日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯合召開新聞發布會，發布“兩高一部”《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》暨“兩高”關于依法懲治醫保騙保犯罪典型案例。
據悉，2024年，公安部將持續加大打擊整治醫保詐騙犯罪力度。深入推進專項打擊整治行動，對醫保詐騙犯罪堅持零容忍，保持高壓嚴打態勢。加強《指導意見》運用，聯合兩高和醫保、衛健等監管部門加強對下督促指導，提升打擊和防范醫保詐騙犯罪的能力。
強監管下，醫保安全線將進一步夯實，“跑冒滴漏”現象將進一步減少。
附：
