在糖尿病藥物領域，百年來，胰島素產品始終占領主要的地位，但胰島素可能引起低血糖，甚至嚴重低血糖和死亡。因此，人們一直在不斷尋找和探索治療糖尿病的新藥物。

GLP-1受體激動劑（GLP-1RA）類藥物相對胰島素的各方面優勢，儼然已成為目前最理想的降糖藥，也是糖尿病藥物市場最大的推動者。

2021年全球靶向GLP-1RA藥物市場達到160億美元，諾和諾德和禮來兩家公司合計占比約95%左右。其中禮來的度拉糖肽銷售額為65億美元左右，諾和諾德的司美格魯肽約為59億美元，利拉魯肽約為23億美元，度拉糖肽和司美格魯肽同時進入全球暢銷藥TOP20。

國內GLP-1市場

根據諾和諾德公司披露的數據，近年來，全球GLP-1RA市場的復合增長率高達35.7%，遠高于糖尿病用藥整體市場以及注射用降糖藥細分市場的增長率。

GLP-1RA不只是在國際市場上大顯身手，在國內市場上，進入醫保后，銷量也大幅增長。

度拉糖肽2020年的12月在中國進入醫保后大幅降價，2021年在中國市場銷售收入達1.17億美元。

司美格魯肽2021年4月在中國上市，12月被納入醫保，近半年的時間，在中國的銷售額就達到4600萬美元。

GLP-1RA到底是什么？

1985年，Schmidt等從腸黏膜中被分離提取出第二種腸促胰島素，胰高血糖素樣肽-1（GLP-1），GLP-1依賴于其受體——GLP-1R發揮作用。GLP-1會促進胰島素的分泌，抑制胰高血糖素分泌（胰高血糖素會升高血糖），刺激胰島β細胞釋放更多胰島素，產生降低血糖的作用。同時延緩胃排空的速度，使人不會感覺到饑餓，因此食欲就會下降，有利于控制體重。但天然GLP-1的一個很大的局限性就是，它在體內的半衰期特別短，分泌后2-3分鐘，就會被二肽基肽酶（DPP4）降解，即使外源性給予的GLP-1，也同樣很快會被DPP4降解。

基于此，人們開始從兩個方面進行設計藥物，希望把GLP-1改造成治療糖尿病的藥物。一方面通過DPP4酶抑制劑，降低GLP-1在體內的降解，從而達到降糖作用。另一方面，期望找到一類更長效的GLP-1類似物，可以提高體內GLP-1（類似物）的濃度和作用時間。

2005年，世界上第一款GLP-1類似物Exendin-4（Exenatide/ BYETTA/艾塞那肽）獲得FDA批準用于2型糖尿病的輔助治療，每天注射2針（BID）。Exendin-4來自于希拉毒蜥的毒液，能夠刺激胰島素的分泌，并且其降解速度比天然GLP-1慢。

自此，GLP-1RA賽道的競爭開始拉開帷幕，其中以諾和諾德和禮來之間的“競賽”最為精彩，它們的產品在GLP-1RA領域也一直占領著絕對的優勢。

2009年，諾和諾德的Liraglutide（1.2/1.8 mg）通過EMA批準，2010年1月獲FDA批準，用于治療2型糖尿病。Liraglutide除了優秀的降糖作用以外，還證明了其兼具心血管獲益。作為第一個每天一次的注射型藥物，它與生俱來的一個天然缺陷是——打針次數太多了。

禮來則解決了這一問題，它將GLP-1類似物（能夠抵抗DPP-4降解）融合到IgG4-Fc上，得到Dulaglutide，2014年獲得FDA批準，用于2型糖尿病患者，每周一次給藥。

2017年諾和諾德在之前成功的基礎上推出了重磅產品——司美格魯肽，改進版的Liraglutide?；谒久栏耵旊脑谂R床的優異表現——糖尿病人群中最佳的降糖效果，肥胖人群中優異的降體重效果，明確的心血管獲益以及腎臟獲益，人們一度認為司美格魯肽是GLP-1RA賽道，甚至2型糖尿病賽道的終極產品。

2022年，禮來再度出擊，首次開發出驚艷（？）的雙靶點藥物Tirzepatide。Tirzepatide可同時激活GLP-1和GIP受體。2022年5月13日，該藥獲得美國FDA批準上市。在SURPASS 系列 III 期臨床中，Tirzepatide頭對頭擊敗了司美格魯肽、甘精胰島素、德谷胰島素。挑戰司美格魯肽成功意味著新一輪革命即將掀起，雙靶點類降糖藥即將成為后續降糖領域的主要競爭者。

GLP-1RA強在哪？

自1922年人類使用動物胰島素治療糖尿病以來，在100年的時間里，全球共發現、發明了約九大類主要的糖尿病治療藥物：磺脲類、雙胍類、α-糖苷酶抑制劑類、胰島素類、噻唑烷二酮類（TZDs）、格列奈類、GLP-1RA類、DPP-IV抑制劑類、SGLT-2抑制劑類。

在這9類藥物中，胰島素歷史最悠久，使用已近百年，但是它可能導致患者體重增加，并且有低血糖風險，注射給藥頻繁，市場規模近幾年一直在下降。傳統的口服藥中，二甲雙胍作為一款糖尿病初期首選產品，除了糖尿病初期可單用，一般會與其它糖尿病治療藥物聯用；磺酰脲類藥物、格列奈類都有低血糖和增重的不良反應；α-糖苷酶抑制劑降低糖化血紅蛋白的幅度較小；TZDs有增重的副作用；SGLT2抑制劑容易導致泌尿系統感染。

GLP-1RA降低糖化血紅蛋白水平在非胰島素產品中表現極為亮眼，更長的半衰期使其可以實現一周，甚至更長時間給藥一次。GLP-1的降糖作用是血糖依賴性的，因此發生低血糖的風險極低。不僅有與胰島素類似降糖功效，還有食欲控制、減肥和心血管獲益作用。這些益處，是胰島素和絕大多數口服降糖藥所不具備的。

從糖尿病到更廣闊的領域

在臨床上，GLP-1RA顯示出了良好的減肥效果。2014年12月，FDA批準了首個GLP-1RA的減肥適應癥，諾和諾德的利拉魯肽。利拉魯肽能夠占得先機，正是憑借其較好的臨床數據。根據三期臨床數據，每天使用3毫克利拉魯肽，堅持56周后，約62%的肥胖患者體重下降了5%，34%的患者體重下降幅度達到10%。

近年來，GLP-1受體靶點正在成為減肥藥研發的主流方向。2021年6月，高劑量的司美格魯肽（Wegovy）獲得FDA批準，用于治療超重或肥胖患者。該批準基于STEP 3期臨床試驗項目的結果，接受Wegovy治療的臨床試驗肥胖癥患者在68周內平均體重減輕17-18%。

上述兩個產品在2021年貢獻營收84億丹麥克朗（約合12.83億美元），同比增長近50%。

禮來的Tirzepatide數據顯示，tirzepatide治療組患者第72周時的減重效果均顯著優于安慰劑對照組，平均減重最高達到22.5% (24kg)，而且15mg高劑量組有63%的患者減重達到20%以上。

除了肥胖癥，多家藥企還在開發多種適應癥。以諾和諾德為例，司美格魯肽探索的適應癥包括降低心血管風險、NASH、CKD、阿爾茨海默癥等。禮來Tirzepatide探索的新適應癥包括NASH、HFpEF、睡眠呼吸暫停、CKD等。

鴻運華寧與GLP-1RA

鴻運華寧作為國內一家原創新藥企業，在GLP-1RA領域也是早有布局，并且同時進行了迭代創新升級。

第一代產品是全球唯一的超長效GLP-1RA，適應癥為2型糖尿病，兩周給藥一次，這極大增加了患者的依從性，目前該產品已經處于臨床III期。

GMA102是鴻運華寧開發的全球第一個直接作用于GLP-1R的抗體類藥物，也是唯一一個具有GLP-1R偏好性（Biased）的抗體新分子。與現有GLP-1RA類藥物相比，該抗體分子安全窗較大，可實現較高的給藥劑量，在安全性上占有明顯的優勢。在與度拉糖肽、司美格魯肽相比，藥效相當，副作用更小，并且不需要通過逐步增加劑量滴定來進行給藥。

第二代產品GMA106，是由拮抗型的GIPR抗體與GLP-1分子構建成的融合蛋白。作為雙靶點的新M-Body藥物分子，一方面控制糖的代謝，調控血糖；另一方面，控制脂肪在體內的積累，所以它可以同時調控血糖和脂肪蓄積。該產品具有抗體藥物半衰期長，用量小的特點，在有效性、長效性和安全性方面占有明顯優勢。對于肥胖、糖尿病和脂肪肝等疾病，預期會有更好的療效。

在此基礎上，又開發了第三代的產品，是一個多靶點多功能的候選分子。從控制脂肪增量以及除去脂肪存量兩個方面來著手，旨在實現更好的減肥和治療非酒精脂肪肝方面疾病的目標。

隨著GLP-1RA類藥物的繼續深入研究和開發，其適應癥也開始從糖尿病走向更廣闊的領域，給患者帶來了更便利的用藥體驗，以及降糖、減重、心血管受益等更多的健康改善，在未來我們期待GLP-1賽道的不斷創新，能夠給患者帶來更多更好的藥物，為人類健康助力！

參考資料：

1、 《GLP-1的前世今生——追尋Best-in-Class GLP-1RA的愛恨情仇》，孫學鋒，藥時代，2021年。

2、 《糖尿病藥物百年變遷，下半場誰主沉?。俊?，藥渡，2021年。

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